I. Hành chính:
Bệnh nhân: Nguyễn Thị Đ.
Sinh năm:1958
Bạn đang xem: Thực Tập Ngoại Khoa
Lý do nhập viện: tại nạn giao thông – theo dõi chấn thương ngực kín.
II. Bệnh sử:
Ngày NV, BN đang lái xe trên đường thì bị xe máy khác va chạm, BN té đập ngực xuống đất. chân, tay và mặt có nhiều vết trầy xước. -> BN được người nhà đưa vào BV 115.
BN không có các triệu chứng đau ngực, khó thở. Chỉ đau ở vùng xương đòn bị gãy mỗi khi cử động mạnh hay thay đổi tư thế.
III. Tiền căn:
Bản thân:
– từng bị gãy tay do tai nan giao thông (6 tháng trước)
Gia đình:
– Chưa ghi nhận bất thường
IV. Khám bệnh:
1. Tổng trạng:
– BN tỉnh, tiếp xúc tốt
– Da niêm hồng
– Kết mạc không vàng, da không vàng.
– BN hơi mập, BMI = 25 – 29,9
– Không phù
– Gãy xương đòn bên (P)
– Sinh hiệu : Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/60
Xem thêm : ✴️ Thuốc ức chế miễn dịch trong bệnh dị ứng và tự miễn
Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
2. Khám ngực:
– Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
– Gõ trong, rung thanh ở dưới phế trường bên (P) giảm nhẹ
– rì rào phế nang ớ đáy phổi bên (P) giảm nhẹ
– Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý
– Phổi không rale
3. Khám bụng:
– Bụng di động theo nhịp thở, không có dấu rắn bò, không tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ.
– Nghe âm ruột: 5 lần/phút – âm sắc bình thường.
– Bụng gõ vang, không mất vùng đục trước gan, không gõ đục vùng thấp.
– Bụng mềm, ấn không đau
– Gan, lách không sờ chạm
4. Các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
V. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 55t, Nhập viện vì tai nạn giao thông, gãy xương đòn bên (P), qua thăm khám và hỏi bệnh, ta có được:
TCCN: BN không có các triệu chứng đau tức ngưc, khó thở, BN đau ở vùng vai (P) khi thay đổi tư thế và cử động mạnh.
TCTT: Phổi trong, rì rào phế nang giảm nhẹ và rung thanh giảm nhẹ ở đáy phổi (P)
Xem thêm : Mỡ tra mắt Herpacy (Acyclovir 30mg)
Tiền sử: gãy tay do tai nạn 6 tháng trước
VI. Đặt vấn đề:
BN có các vấn đề:
– Hội chứng tràn khí màng phổi (không rõ)
– Gãy xương đòn bên (P)
VII. Chẩn đoán sơ bộ:
Theo dõi tràn khí màng phổi bên (P) do chấn thương.
VIII. Chẩn đoán phân biệt:
Tràn khí màng phổi bên (P) chưa rõ nguyên nhân.
X. Đề nghị cận lâm sàng:
CTTP máu, siêu âm tổng quát, x-quang
XI. Kết quả cận lâm sàng:
Siêu âm :
Chưa ghi nhận bất thường
X-quang:
tràn dịch màng phổi bên (P) lượng ít
CT Máu:
WBC: 12,15 K/uL tăng
XII. Biện luận lâm sàng:
BN nhập viên vì tai nan giao thông với chấn thương là gãy xương đòn bên (P), trên phim X-quang cũng cho thấy BN có tràn dịch màng phổi (P) lượng ít nên ta nghĩ nhiều đến đây là tình trạng tràng dịch màng phổi do chấn thương. Ta cũng chưa ghi nhận được các bất thường bệnh lý nào liên quan nên ngoài nguyên nhân chấn thương đây cũng có thể là tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân.
XIII. Chẩn đoán xác định:
Tràn dịch màng phổi bên (P) do chấn thương.
Cần theo dõi thêm các biến chứng của chấn thương ngực kín.
Nguồn: https://piaggiotopcom.vn
Danh mục: Câu Hỏi
